申请人，在地址为：县（市）、区小区，拥有（固定/长租）车位（车库），车位（车库）位于本小区，（是/非）人防车位。现申请在该车位（车库）建设自用充电设施，工程施工涉及自用充电设施安装、电源接入、电缆敷设开挖、专用表箱安装等相关事宜，现向物业服务人报备并提请同意。

申请人作为为充电设施的所有人，是充电设施及相关线路安全责任的第一责任人。并承诺以下事宜：

1. 若因充电设施的使用或其他情况给他人造成人身及财产损害，申请人依法承担赔偿责任，如有其他责任人，申请人将在赔偿后再向其他责任人进行追偿。

2.  申请人负责自用充电设施进行定期维护保养，及时消除安全隐患，有效防止充电设施侵害他人合法权益。

3. 车位租赁合同到期、按约定提前终止、或者申请人不再需要使用充电设施时，申请人承诺及时拆除或迁移充电设施，并至供电企业办理相关手续，委托有资质的企业进行操作，监督安全施工。充电实施拆除或迁移费用由申请人承担。

4.   在充电设施的安装、拆除或迁移时，物业服务人有权监督施工方安全施工，如发现隐患，有权责令施工方整改。

5.如相关政府部门认为充电设施不利于本小区的整体安全，或者发现充电设施出现安全隐患时，物业服务人有权停止充电设施用电。

申请人（签字）：

日期：